Niedersächsisches Centrum für Anti Aging -
Endokrinologie und Ästhetische Hormon - Kosmetik
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Aging - Antiaging ...  Probleme und Lösungen
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Hormone und was sie bewirken

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Haben Sie Beschwerden oder Befindlichkeitsstörungen, die auf
die Wechseljahre zurückzuführen sind?
Seelische Probleme Hitzewallungen
Libidoverlust Cellulite
Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit
Übergewicht, Fettverteilungsstörungen
Haut- und/oder Haarprobleme
andere Wechseljahresprobleme:
Stre�situationen:
Depressive Verstimmungen:
Schlafst�rungen:
Wie stark belasten Sie diese Beschwerden oder Befindlichkeitsstörungen?
kaum
nur ab und an mäßig belastend
ab und an stärker belastend
von Art und Ausprägung her sehr belastend
Welches Altersbeschwerden würden Sie gern bevorzugt lindern?


Hat Ihr Arzt schon einmal Ihren Hormon-Status erhoben?
ja nein

Wenn ja: Hat er eine unausgewogene Hormonlage diagnostiziert?
nein ja

ggf. Diagnose eintragen

Haben Sie bereits einmal eine individuelle Hormon-Therapie gemacht?
ja nein
Die Therapie dauert noch an
Die Therapie ist abgebrochen

ggf. Präparate eintragen, die verwendet wurden

Diese Informationen werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.

Gehen Sie bereits gegen klimakterische Beschwerden vor?
nein
ja, durch die o.g. Präparate
ja, durch gesunde Lebensführung und/oder Sport
ja, aber nur durch Kosmetik

ja, durch:




Besuchen Sie ein Kosmetik-Institut? Was lassen Sie behandeln?

ja, ich lasse behandeln:


gelegentlich, ich lasse behandeln:

nein


D�rfen wir noch einige Informationen zu Ihrer Person abfragen?

Alter:      Größe: (cm)   Gewicht: (kg)
Raucher(in)ja   nein

Kinder:

Evtl. chronische Erkrankungen: