Niedersächsisches Centrum für Anti Aging -
Endokrinologie und Ästhetische Hormon - Kosmetik
Die Auswertung dieses Tests gibt Hinweise darauf, wie sinnvoll
ein Besuch im
NCEH
für Sie persönlich wäre. Bitte füllen Sie das
Frageformular aus, wir antworten Ihnen schriftlich.
Vorname
:
Nachname
:
Strasse
:
Postleitzahl
:
Ort
:
Tel.
:
Fax
:
E-Mail
:
Haben Sie Beschwerden oder Befindlichkeitsstörungen, die auf
die Wechseljahre zurückzuführen sind?
Seelische Probleme
Hitzewallungen
Libidoverlust
Cellulite
Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit
Übergewicht, Fettverteilungsstörungen
Haut- und/oder Haarprobleme
andere Wechseljahresprobleme:
Stre�situationen:
Depressive Verstimmungen:
Schlafst�rungen:
Wie stark belasten Sie diese Beschwerden oder Befindlichkeitsstörungen?
kaum
nur ab und an mäßig belastend
ab und an stärker belastend
von Art und Ausprägung her sehr belastend
Welches Altersbeschwerden würden Sie gern bevorzugt lindern?
Hat Ihr Arzt schon einmal Ihren Hormon-Status erhoben?
ja
nein
Wenn ja: Hat er eine unausgewogene Hormonlage diagnostiziert?
nein
ja
ggf. Diagnose eintragen
Haben Sie bereits einmal eine individuelle Hormon-Therapie gemacht?
ja
nein
Die Therapie dauert noch an
Die Therapie ist abgebrochen
ggf. Präparate eintragen, die verwendet wurden
Diese Informationen werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
Gehen Sie bereits gegen klimakterische Beschwerden vor?
nein
ja, durch die o.g. Präparate
ja, durch gesunde Lebensführung und/oder Sport
ja, aber nur durch Kosmetik
ja, durch:
Besuchen Sie ein Kosmetik-Institut? Was lassen Sie behandeln?
ja, ich lasse behandeln:
gelegentlich, ich lasse behandeln:
nein
D�rfen wir noch einige Informationen zu Ihrer Person abfragen?
Alter:
Größe: (cm)
Gewicht: (kg)
Raucher(in)
ja
nein
Kinder:
Evtl. chronische Erkrankungen: